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Lorsqu’une personne est reconnue en Affection de Longue Durée (ALD), l’annonce d’une prise en charge à 100 % peut sembler très claire : les soins sont remboursés, il n’y aurait donc plus rien à payer.
Pourtant, cette interprétation est incomplète.
Dans le cadre d’une ALD exonérante, l’Assurance Maladie prend bien en charge à 100 % les soins et traitements en rapport avec l’affection, mais dans la limite de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Certains frais peuvent donc continuer à rester à la charge de l’assuré.
C’est précisément là que la complémentaire santé conserve toute son importance.
ALD : que signifie réellement une prise en charge à 100 % ?
Une Affection de Longue Durée correspond à une maladie nécessitant des soins prolongés et particulièrement coûteux. Pour certaines ALD dites exonérantes, le patient bénéficie d’une suppression du ticket modérateur pour les soins directement liés à cette affection.
Cela signifie que l’Assurance Maladie peut prendre en charge 100 % de la base de remboursement prévue par la Sécurité sociale. Mais cette base ne correspond pas nécessairement au prix réellement facturé par le professionnel de santé.
Le terme « 100 % » peut donc être trompeur si l’on ne regarde pas ce qu’il recouvre réellement. Il ne signifie pas que l’Assurance Maladie rembourse systématiquement l’intégralité de chaque facture liée à votre maladie.
Pourquoi peut-il rester un reste à charge avec une ALD ?
Même lorsqu’un soin est en lien avec une ALD, certaines dépenses ne sont pas intégralement couvertes par l’Assurance Maladie.
C’est notamment le cas des dépassements d’honoraires, qui correspondent à la partie du tarif facturée au-delà de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Leur prise en charge dépend alors notamment de la complémentaire santé dont dispose l’assuré.
L’hospitalisation peut également générer des frais qui ne disparaissent pas du seul fait d’une reconnaissance en ALD. Le forfait hospitalier, par exemple, n’est pas pris en charge par l’Assurance Maladie dans le cadre habituel et peut être couvert par une complémentaire selon les garanties prévues au contrat.
À cela peuvent s’ajouter les franchises médicales et participations forfaitaires, qui restent dues dans les situations prévues par la réglementation.
Autrement dit, l’ALD améliore considérablement la prise en charge de certains soins, mais elle ne transforme pas toutes les dépenses de santé en dépenses intégralement remboursées.
Une ALD ne couvre pas toutes les dépenses de santé
Autre confusion fréquente : penser que la reconnaissance d’une ALD permet d’être remboursé à 100 % pour l’ensemble de ses soins. Ce n’est pas le cas.
La prise en charge à 100 % concerne les soins en rapport avec l’ALD reconnue. Les autres dépenses de santé restent soumises aux règles habituelles de remboursement de l’Assurance Maladie.
Cette distinction peut avoir son importance au quotidien.
Une personne suivie pour une ALD peut continuer à avoir besoin de lunettes, de soins dentaires, d’une hospitalisation ou de consultations qui ne sont pas directement liées à son affection. Ces dépenses ne bénéficient pas automatiquement de la prise en charge à 100 % liée à l’ALD. C’est pourquoi être en ALD ne signifie pas que l’on peut nécessairement se passer d’une complémentaire santé.
ALD et mutuelle : quel est son rôle ?
La complémentaire santé intervient précisément pour compléter les remboursements de l’Assurance Maladie, dans les limites prévues par le contrat. Son rôle peut donc rester important, y compris lorsque l’assuré bénéficie d’une prise en charge à 100 % pour son ALD.
Elle peut notamment contribuer à réduire le reste à charge sur des dépenses qui ne sont pas intégralement couvertes par l’Assurance Maladie, comme certains dépassements d’honoraires ou certains frais liés à une hospitalisation. Elle permet également de protéger l’assuré pour ses autres besoins de santé, indépendamment de son ALD.
La question n’est donc pas simplement de savoir si l’on est « couvert à 100 % ». Il faut surtout comprendre 100 % de quoi, pour quels soins et dans quelles limites.
Comment choisir une mutuelle quand on est en ALD ?
Lorsqu’on est concerné par une ALD, choisir une mutuelle uniquement en fonction de son tarif peut être insuffisant. L’essentiel est d’abord de regarder les garanties qui correspondent à sa situation et à ses dépenses de santé.
Les garanties hospitalisation peuvent par exemple être particulièrement importantes lorsque les soins nécessitent des séjours à l’hôpital. La prise en charge des honoraires, du forfait hospitalier ou encore de la chambre particulière peut faire une réelle différence selon les situations.
Il faut également s’intéresser aux remboursements des soins courants et aux éventuels dépassements d’honoraires, notamment lorsque le suivi médical implique des consultations régulières auprès de spécialistes. Enfin, les besoins qui ne sont pas directement liés à l’ALD ne doivent pas être oubliés. Une bonne complémentaire santé doit aussi accompagner l’assuré dans ses dépenses de santé courantes.
Une mutuelle peut-elle prendre en charge des soins liés à une ALD ?
Oui, mais il faut distinguer la prise en charge de l’Assurance Maladie de celle de la complémentaire santé.
La mutuelle intervient conformément aux garanties souscrites. Elle ne rembourse donc pas automatiquement tous les frais qui restent après l’intervention de l’Assurance Maladie.
Chez YONIVERS, l’offre Santé Optimum propose plusieurs niveaux de garanties couvrant notamment les soins courants, l’hospitalisation, le dentaire, l’optique, les aides auditives ainsi que la médecine complémentaire et la prévention.
La documentation de l’offre prévoit également, selon le niveau de garanties choisi, une prise en charge de certains médicaments et vaccins prescrits, ainsi qu’une garantie spécifique de sport sur prescription médicale pour les bénéficiaires atteints d’une affection de longue durée.
Cela permet d’envisager la complémentaire santé dans une logique plus large : ne pas seulement compléter les remboursements liés à l’ALD, mais disposer d’une protection adaptée à l’ensemble de ses besoins de santé.
Faut-il conserver une mutuelle lorsqu’on est en ALD ?
Dans la plupart des situations, oui.
L’ALD constitue une protection importante pour les soins directement liés à l’affection, mais elle ne couvre pas nécessairement l’intégralité des frais qui peuvent être engagés.
L’Assurance Maladie rappelle d’ailleurs que certains frais restent à la charge de l’assuré malgré l’exonération liée à l’ALD. Une complémentaire santé peut alors contribuer à limiter ce reste à charge, selon les garanties prévues dans le contrat.
La question à se poser n’est donc pas :
« Je suis pris en charge à 100 %, ai-je encore besoin d’une mutuelle ? »
Mais plutôt :
« Quels frais restent à ma charge et quelle complémentaire peut réellement les couvrir ? »
Cette approche est beaucoup plus pertinente pour évaluer le niveau de protection dont on a besoin.
ALD et mutuelle : ce qu’il faut retenir
Être reconnu en ALD permet de bénéficier, pour les soins en rapport avec l’affection et dans les conditions prévues, d’une prise en charge à 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale.
Mais 100 % ne veut pas dire 100 % de la facture.
Des dépassements d’honoraires, certains frais hospitaliers, des participations ou franchises ainsi que certaines dépenses non couvertes par l’Assurance Maladie peuvent encore rester à payer. Les soins qui ne sont pas liés à l’ALD, eux, continuent également de relever des règles habituelles de remboursement.
La complémentaire santé conserve donc un rôle essentiel : elle peut venir compléter les remboursements de l’Assurance Maladie et protéger le budget de l’assuré face aux autres dépenses de santé.
Avec YONIVERS Santé Optimum, plusieurs niveaux de garanties sont proposés afin de permettre à chacun de choisir une couverture correspondant à ses besoins et à son budget.
Parce qu’en matière de santé, le véritable niveau de protection ne se mesure pas uniquement au chiffre « 100 % », mais à ce qu’il reste réellement à votre charge.
